경희대학교 교직원(교원/직원) 증명발급신청서

본인 (발급대상자)	성명		생년월일
	사번/소속		연락처
대리인	성명		생년월일
	연락처		신청인과의 관계
신청서류		재직증명서(국문/영문)		부
		경력증명서(국문/영문)		부
		근로소득원천징수영수증		부	귀속 년도	년
		근로소득원천징수부		부		년
		갑종근로소득에 대한 원천징수증명서 (국영문 혼용)		부		년
		기타소득 원천징수영수증		부		년
◆ 증명서 회신 방법 (v로 체크) *팩스나 이메일로 수령할 경우, 원본이 아닌 사본입니다. • 이메일 회신 ( ) • Fax 회신 ( ) - 회신 Fax 번호 기재 필 ☞ 회 신 Fax 번 호 : 신청일자: 년 월 일

발급 대상자 신분증 사본 첨부란

대리인 신분증 사본 첨부란

※ 발급 대상자 신분증 사본과 대리인 신분증 사본을 첨부하여 주시기 바랍니다.

(미 첨부 시 본인 확인 및 개인정보 활용에 동의하지 않은 것으로 간주하여, 발급이 지연될 수 있습니다.)

※ 첨부된 신분증 사본은 증명서 발급 용도로만 사용되며, 발급된 증명서는 연말정산 용도로만 사용될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 팩스나 이메일로 수령할 경우, 원본이 아닌 사본입니다. 원본을 원하시면 학생지원센터(제증명) 창구    또는 인포21의 교직원증명발급센터(http://khu.certpia.com)에서 발급하시기 바랍니다.

※ 개인정보 보호법에 의하여 주민등록번호를 포함하여 개인정보를 목적 외로 활용 시 5년 이하의 징역이나  5천만원 이하의 벌금이 부과됩니다(제71조 제2호).

⋆ 학생지원센터(제증명) 서울캠퍼스: khsa004c@khu.ac.kr  / Tel: 02) 961-9335  /  Fax : 02) 961-9345

국제캠퍼스: khwa9998@khu.ac.kr / Tel: 031) 201-2288 /  Fax : 031) 204-8123